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Notes sur
les difficultés de la prise en charge
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ARGOS2003
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Jeudi 25
mars 2004
Les
principaux documents de
référence sont
indiqués en fin. Il n'est pas question d'être exhaustif sur un tel
sujet, aussi a-t-on privilégie les documents récents faisant autorité
(rapports de recherche) et
les rares documents en français. La presse de vulgarisation
médicale a
été volontairement écartée.
I. LES OBSTACLES A SURMONTER.
Ia. Trouver un psychiatre libéral.
Il y a 700 000 personnes
avec des troubles bipolaires en France et 3,3 Millions relevant du
spectre bipolaire.
Pour les soigner 1 000 psychiatres intéressés par les bipo dont
beaucoup vont partir à la retraite;
La première difficulté est celle de l'accès aux soins, de trouver
un psychiatre. En province il faut souvent 3 à 4 mois pour avoir un
rendez-vous. Mais si le diagnostic est déjà difficile le suivi sur le
long terme devient insoluble.
Il n'y a pas de réseau constitué entre les généralistes et les
psychiatres.
Ib. Accès hospitalier.
Milieu
hospitalier et CMP.Parfois 6 mois pour avoir un lit
d'hospitalisation. Voie d'accés à l'hopital les
urgences où le diagnostic est fait par un interne.
Ic. Accepter sa maladie.
Il y a un travail
personnel qui doit être fait pour surmonter les sentiments que le
diagnostic de maladie mentale provoque :
- l'ignorance
- la peur
- la honte
de la part de l'entourage et de la société. Ces sentiments sont
transmis au patient, qui doit apprendre à les surmonter. Un stade
fondamental de la stabilisation est d'accepter la maladie et les effets
indésirables des médicaments.
L'alliance thérapeutique est nécessaire.
Id Accès aux informations.
Au premier
MEDEC opposition à l'information des malades de la part des
médecins.
Ie. maladie -> personnalité
sous-jacente du malade -> psychiatre -> environnement
Un
traitement réussi doit tenir compte de toute la
chaîne .
II. MALADIE.
IIa. Historique de la prise en charge de la
PMD au spectre bipolaire.
Il y
a 20 ans on parlait de psychose maniaco-dépressive avec activité
délirante. Les antidépresseurs étaient difficiles à manier.
Aujourd'hui, les antidépresseurs sont faciles à manier et l'on en
vend 53 M de boites par an par les généralistes en
majorité.
Problèmes actuels : virages maniaques induits par les
antidépresseurs, 60% des déprimés sont des bipolaires.
Aujourd'hui on parle de spectre des troubles bipolaires.
Hétérogénéité très grande des troubles au point que l'on
pourrait parler de troubles multipolaires.
Le vocabulaire a changé pour refléter cette évolution des
connaissances :
1950 PMD et dépression unipolaire ou réactionelle
puis maladie bipolaire et dépression
puis troubles bipolaires I et II
puis troubles bipolaires III attribué aux virages
antidépresseur ou aux antécedents familiaux
puis troubles 1 1/2 21/2 ... et maintenant multipolaire.
La typologie des troubles bipolaires est très syndromique, ce qui
se traduit par un éparpillement avec l'avancée de la recherche
clinique.
IIb. Les formes difficiles à traiter :
circulaire, cycles rapides, formes mixtes.
Forme
graves : circulaires ou à cycle rapide.
circulaire : sujets jamais équilibrés soit une excitation soit une
dépression.
cycles rapides : circulaire aggravé 12 à 14 épisodes par an.
Souvent en rapport avec l'hypothyroïdie et entretenus par une
alcoolisation importante.
Difficile à traiter formes mixtes avec des
symptômes dépressifs et maniaques simultanés.
manies mixtes : rit et
pleure à la fois
dépressions mixtes : (chantal
henry) tristes avec sensationde cerveau sans repos,
hyperactivité, hypersensorialité, fatique de fin de journée,
irritabilité.
manies dysphoriques.
III. PERSONNALITE DU SUJET.
IIIa. La personnalité sous-jacente "colore"
la symptomatologie.
personnalité
borderline avec souvent des problèmes dans l'enfance (abandon,
agression,..) de prise en charge difficile
personnalité anxieuse
personnalité névrosée..
IIIb. Interactions personnalité /
maladie
Il faut traiter le plus vite possible pour éviter la
perturbation de la personnalité.
Etats subsyndromiques dans les périodes
intercritiques.
IV. PSYCHIATRE.
IVa. Difficulté d'établir une
relation de confiance.
IVb. Souvent
méconnaissance du sujet.
V. ENVIRONNEMENT.
Trouble multidéterminé avec une prédisposition génétique et des
facteurs déclenchants.
Va. facteurs génétiques
pas
de gène unique
des gènes de vulnérabilité différents suivant
les formes du trouble (ex : formes à début précoce poids génétique plus
important)
La présence de ces gènes n'est pas suffisante
pour provoquer le trouble
Vb Evénements déclenchants
-deuils, ruptures, licenciements (pas controlables)
- règles d'hygiène de vie (possibles à controler)
Vc Stress.
Des études récentes montrent que le stress diminue
l'observance des traitements.
Le stress agit en amont comme facteur déclenchant et en aval en
entretenant le trouble et diminuant l'observance.
VI. POUR UNE BONNE PRISE EN CHARGE.
Une bonne prise en charge jouera sur tous ces facteurs.
VIa. Le territoire des troubles bipolaires.
Le pourcentage des
malades n'est pas fixe car la pression de la société induit stress
important et marginalisation.
Notre société entretient et façonne ce trouble.
VIb Tenir compte du déterminisme
multifactoriel.
La prise en charge devra tenir compte dde tous ces facteurs et
de l'environnement familial.
VIc Clentèle bipolaire une
chance pour les psychiatres qui les suivent
Ce n'est pas une chance pour les patients, mais c'est une
clientèle sympathique pour les psychiatres qui les traitent.
VId Bipolarité et procréation.
Incompréhension devant l'interdiction de procréation
édictée par certains psychiatres.
VIe Passer de la "neutralité
bienveillante" à l'empathie.
La neutralité bienveillante est une attitude fausse.
Avec un bipolaire, hyperaffectif, on est entrainé dans une
relation de sympathie ou d'empathie qui est fondamentale pour la
compréhension.